নাম : ……………………………………………………………………………………
পিতার নাম : ………………………………………………………………………………
ঠিকানা : ………………………………………………………………………………
ফোন/মোবাইল (যদি থাকে) : …………………………………………………………………..
পেশা : ……………………………………………………………………………………
জন্মতারিখ/বয়স : ………………………………………………………………………….
শখ : ……………………………………………………………………………………
তারিখ : …………………………………………………………………………………………
…………………..
স্বাক্ষর
কুপন পাঠাবার ঠিকানা :
সাহিত্য বিভাগ
দৈনিক কাজিরবাজার
তোপখানা, সিলেট-৩১০০
E-mail : kazirbazar@gmail.com